Anaplasma en Ehrlichia zijn extreem kleine intracellulaire bacteriën. Anaplasma phagocytophilum, een parasiet die de witte bloedlichaampjes infecteert, veroorzaakt humane granulocytaire anaplasmose (HGA). Voorheen werd deze bacterie Ehrlichia phagocytophila genoemd en de ziekte HGE. Ehrlichia chaffeensis veroorzaakt humane monocytaire ehrlichiose (HME).
Daarnaast komt in Nederlandse teken de verwante bacterie Neoehrlichia mikurensis (voorheen Ehrlichia scotti) voor [1]. Neoehrlichia mikurensis infecteert waarschijnlijk cellen die de binnenkant van hart, bloed- en lymfevaten bekleden (endothele cellen) [5, 13]. De ziekte heet Neoehrlichiose.
Dit zijn infecties die overgedragen kunnen worden van dieren op mensen (zoönosen). Normaal gesproken leven deze bacteriën in kleine knaagdieren, schapen, paarden, runderen, dam/edelherten en reeën. Deze bacteriën kunnen ook overgebracht worden door teken [1]. Mens op mens besmetting kan uitsluitend plaats vinden via bloedtransfusie of via verticale transmissie (besmetting van moeder op kind tijdens de zwangerschap).
Ondanks dat Anaplasma phagocytophilum in 0-11% van de teken [3] in Nederland wordt gevonden, zijn tot nu toe slechts 2 in Nederland geïnfecteerde patiënten beschreven [4]. Analyse van Nederlandse teken toonde aan dat geen van de Nederlandse teken Ehrlichia bevat en ook zijn er nog geen Nederlandse gevallen met HME beschreven [3,4]. Neoehrlichia mikurensis komt in ongeveer 5-11% van de teken voor [1,3,4]. Er zijn nog geen patiënten in Nederland met Neoehrlichia mikurensis gevonden, wel tientallen in Europa [4].
Deze discrepantie is op verschillende manieren te verklaren. Een besmettingsgraad in teken is niet zomaar te vertalen naar een risico op infectie. In de natuur worden in teken bijvoorbeeld 4 verschillende ecotypen van Anaplasma phagocytophilum gevonden, waarvan slechts 1 bewezen ziekmakend is bij de mens. Daarnaast is het aannemelijk dat de infectie vaak een asymptomatisch, dan wel een kort beloop heeft, omdat het humane afweersysteem de bacteriën kan klaren. Een derde mogelijke verklaring is dat het klinisch beeld ofwel niet wordt herkend, ofwel wordt toegeschreven aan de ziekte van Lyme [3].
Symptomen treden waarschijnlijk tussen de 5 en 21 dagen na de besmetting op. Het ziektebeeld van HGA en HME is weinig verschillend. Zowel HGA als HME kunnen huiduitslag (rash) als symptoom geven [11].
Patiënten ervaren uitputting, griepachtige verschijnselen met acute hoge koorts, rillingen, zware hoofdpijn, spierkrampen, gewrichtspijnen, maagklachten, verminderde eetlust, verandering in darmfunctie (constipatie, diarree) en gezwollen lymfeklieren [9a, 9b]. De duur van de koorts is 2-11 dagen met een gemiddelde van 10 dagen.
Een teek die A. phagocytophilum overbrengt, kan ook andere pathogenen overbrengen, co-infecties met Borrelia burgdorferi of Babesia microti zijn beschreven.
Een ernstiger verloop van Anaplasmose wordt gezien bij risicogroepen zoals immuungecompromitteerde patiënten, bij kinderen jonger dan 5 jaar en hogere leeftijd (>60 jaar) en bij uitgestelde behandeling. Nier- of ademhalingsproblemen, perifere neuropatie, bloedstolsels (DIC), spierzwakte/spierafbraak en bloedingen worden door de CDC genoemd [7, 9a]. Fatale uitkomst bij Anaplasmose is minder dan 1%.
Een ernstiger verloop van Ehrlichiose wordt eveneens gezien bij risicogroepen zoals immuungecompromitteerde patiënten, bij kinderen jonger dan 5 jaar en hogere leeftijd (>60 jaar) en bij uitgestelde behandeling. Schade aan de hersenen of het zenuwstelsel (door ontstekingen), ademhalingsproblemen (respitory failure), bloedingen, orgaanfalen, dood worden door de CDC genoemd [7, 9b].
Bloedingen of toxic shock- of sepsis shock-achtige syndromen komen voor [7, 9a, 9b]. Soms geelzucht [16]. Verder worden genoemd: duizeligheid, misselijkheid, buikpijn, braken, hoesten.
Bij gezonde personen verloopt de ziekte waarschijnlijk met niet direct waarneembare verschijnselen. De combinatie met een Borrelia of andere door een teek overgebrachte bacterie lijkt zeer ongunstig vanwege het toch al verminderde immuunsysteem.
Een infectie met Neoehrlichia mikurensis kan ernstig verlopen waarbij koorts, erythemateuze huiduitslag en vasculaire aandoeningen, zoals aneurysmata (verwijde bloedvaten) en veneuze trombo-embolieën (stolsel in bloedvaten), op de voorgrond staan [4, 13]. Risicofactoren voor een ernstig verloop zijn [17]: hogere leeftijd, een ziekte die het adaptief immuunsysteem aantast, bloedziekten (lymfeklierkanker of leukemie), of een auto-immuun/reumatische ziekte), recente chemotherapie of corticosteroide behandeling, verwijderde milt. Het belang van de milt wijst op het belang van het produceren van antistoffen [17].
Neurologische symptomen kunnen veranderd bewustzijn, ataxia (verstoorde coordinatie, balans en spraak), zware hoofdpijn, lethargie en niet-epileptische aanvallen omvatten [6, 8] en verlammingen van de hersenzenuwen [15]. (Poly)Neuropatie kan zich uiten met bijvoorbeeld tintelingen, verdoofde plekken, schietende, stekende of brandende pijn, of afwijkende warmte/koude sensaties. Verlammingen en uitvalsverschijnselen bij Anaplasma zijn niet gebruikelijk maar komen wel voor [9a]. Ehrlichiose geeft bij 20% neurologische manifestaties. Pleiocytose komt voor bij HME en is meetbaar met een lumbaalpunctie [7].
Anaplasma/Ehrlichia infecteren de witte bloedcellen en de leukopenie zorgt voor een verminderde weerstand: "Serious and fatal opportunistic viral and fungal infections have occurred during the course of anaplasmosis” [7]. Anaplasmose heeft een voorkeur voor granulocyten, E. chaffeensis voor phagocyten.
Afwijkende bloedwaarden zoals trombocytopenie (72%), afwijkende leverwaarden die wijzen op leverbeschadiging (67%) en leukocytopenie (50% van de gevallen) komen vaak voor [bron?]. Deze labwaarden zijn niet specifiek, maar wel vaak gekaraktiseerd door de combinatie van cytopenie (tekort aan bloedcellen) (waarvan met name trombocytopenie; gevolgd door leukopenie en non-hemolytische anemie) and verhoogde transaminase niveaus (waarden de wijzen op leverbeschadiging).
Echter, dit patroon komt ook bij andere tekenbeet infecties voor (zoals rickettsiose, ehrlichiose, tularemie, babesiose, tick-borne relapsing fever, Q-koorts, en tekenbeet arbovirale infecties) [10]. Een andere studie denkt daar anders over: 'In addition, the combination of leukopenia, thrombocytopenia, and cholestatic liver derangement distinguishes ehrlichiosis and anaplasmosis from other tick-borne diseases.' [18]. Zie ook [16].
Bij Ehrlichiose worden in de eerste week afwijkende bloedwaarden gezien. Het moment van bloedafname is hier belangrijk. Leukopenie ontwikkelt zich na de derde dag, echter trombocytopenie treed direct bij het begin van de ziekte op. Beide parameters normaliseren zich na een paar dagen van de doorgemaakte ziekte. De laagste waarden worden gezien rond de zevende dag van de ziekte, waarna het celgehalte terugkeert naar normaal, hoewel de symptomen nog aanwezig kunnen zijn [8, 10].
Ana/Ehr lijkt bijzonder veel op de ziekte van Lyme, er zijn zelfs studies waarbij mensen met lymesymptomen maar met een negatieve Elisa voor Lyme, toch Ana/Ehr bleken te hebben en na behandeling volledig symptoomvrij werden []. De ziekte van Lyme lijkt zich o.a. te onderscheiden door het tragere ziekteverloop, de mildheid van de koorts, de mildheid van de hersenvliesontsteking, en het migrerende karakter van de symptomen, en minder door de symptomen zelf.
Testen op Anaplasma, Ehrlichia en Neoehrlichia mikurensis: moleculair (PCR) op bloed, afgenomen bij koorts [4].
Laboratoriumdiagnostiek voor Anaplasma/Ehrlichia bestaat uit een IFA (gebaseerd op een Amerikaanse A. phagocytophilum-variant) en is beschikbaar bij het RIVM (aanvraagformulier) [1,3]. Testen op Anaplasma/Ehrlichia heeft echter dezelfde beperkingen als testen op Borrelia.
Ook het bloedbeeld en leverfuncties kunnen getest worden: er treedt met name in de eerste weken anemie (lage rode bloedcellen), leukopenie (lage witte bloedcellen) en trombocytopenie (lage bloedplaatjes) op. Verhoogde leverenzymen worden gevonden bij 90% van de patienten, AST en ALT [1,2,5,10] en verhoogde LDH (lactaat dehydrogenase) en CRP (C-reactive protein) [5].
Vanwege de zeldzaamheid dient een Anaplasmose/Ehrlichiose aan het LCI/CIb gemeld te worden [1].
Voor de Nederlandse situatie vormt ehrlichiose op dit moment geen ernstig probleem en komt vooral in de VS en Thailand voor. In Nederland is HGA meer relevant. In de huisartsenpraktijk zal eerder aan de ziekte van Lyme worden gedacht. De behandeling hiervan met antibiotica is echter ook effectief voor anaplasmose, ehrlichiose en neoehrlichiose.
Bij zwangerschap wordt geadviseerd om anaplasmose/ehrlichiose te behandelen met een aangepast antibiotica-regime [3].
In de Verenigde Staten zijn vele honderden gevallen van humane granulocytaire anaplasmose (HGA) vastgesteld terwijl in Europa minder dan 10 meldingen van deze ziekte bekend zijn, en in Nederland twee. De eerste humane ehrlichiose (die niet door een teek wordt overgebracht) werd in 1954 ontdekt in Japan door het eten van rauwe vis. HGA wordt sinds 1999 in Nederland beschreven.
[1] RIVM publieksvoorlichting: http://www.rivm.nl/Anaplasmose
[2] Horowitz, R.I., How can I get better?, An action plan for treating resistant Lyme and chronic disease, 2017
[3] Montizaan, M., Hoornstra, D., Kremer, K., Wijngaard, van den K., Hovius, J., Sprong. H., Door teken overgedragen infectieziekten in Nederland: meer dan de ziekte van Lyme alleen, TvI, 15, 2020, 2
[4] Hoornstra, D., Sprong, H., Hovius, J., Andere Tekenbeetziekten. NTvG, 2020;164:D4603 NTvG nummer 28 2020 | Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde
[5] Azagi, A., et al. Evaluation of Disease Causality of Rare Ixodes Ricinus-Borne Infections in Europe. Pathogens 2020, 9(2):150 DOI: 10.3390/pathogens9020150
[6] Geier, C., Davis, J., Siegel, M., Severe human monocytic ehrlichiosis presenting with altered mental status and seizures, BMJ Case Rep. september 2016 DOI: 10.1136/bcr-2016-215967
[7] CDC, Diagnosis and Management of Tickborne Rickettsial Diseases: Rocky Mountain Spotted Fever, and other Spotted Fever Group Rickettsioses, Ehrlichioses, Anaplasmosis, United States. A practical guide for Health Care and Public Health Professionals. Recommendations and Reports, vol 65 nr. 2, May, 2016
[8] www.borreliose.nl over Anaplasma/Ehrlichiose
[9a] https://www.cdc.gov/anaplasmosis/hcp/clinical-signs/index.html
[9b] https://www.cdc.gov/ehrlichiosis/signs-symptoms/index.html
[10] Schudel S, Gygax L, Kositz C, Kuenzli E, Neumayr A (2024) Human granulocytotropic anaplasmosis—A systematic review and analysis of the literature. PLOS Neglected Tropical Diseases 18(8): e0012313. https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0012313
[11] Dumic I, Jevtic D, Veselinovic M, Nordstrom CW, Jovanovic M, Mogulla V, Veselinovic EM, Hudson A, Simeunovic G, Petcu E, Ramanan P. Human Granulocytic Anaplasmosis-A Systematic Review of Published Cases. Microorganisms. 2022 Jul 15;10(7):1433. doi: 10.3390/microorganisms10071433. PMID: 35889152; PMCID: PMC9318722.
[12] Sekeyová Z, Danchenko M, Filipčík P, Fournier PE (2019) Rickettsial infections of the central nervous system. PLOS Neglected Tropical Diseases 13(8): e0007469. https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0007469
[13] Portillo A, Santibáñez P, Palomar AM, Santibáñez S, Oteo JA. 'Candidatus Neoehrlichia mikurensis' in Europe. New Microbes New Infect. 2018 Jan 6;22:30-36. doi: 10.1016/j.nmni.2017.12.011. PMID: 29556406; PMCID: PMC5857181
[14] Gygax L, Schudel S, Kositz C, Kuenzli E, Neumayr A. Human monocytotropic ehrlichiosis-A systematic review and analysis of the literature. PLoS Negl Trop Dis. 2024 Aug 2;18(8):e0012377. doi: 10.1371/journal.pntd.0012377. PMID: 39093857; PMCID: PMC11324158.
[15] Iyamu, O., Ciccone, E.J., Schulz, A. et al. Neurological manifestations of ehrlichiosis among a cohort of patients: prevalence and clinical symptoms. BMC Infect Dis 24, 701 (2024). https://doi.org/10.1186/s12879-024-09607-3
[16] Syed Ali Zaidi, Carol Singer, Gastrointestinal and Hepatic Manifestations of Tickborne Diseases in the United States, Clinical Infectious Diseases, Volume 34, Issue 9, 1 May 2002, Pages 1206–1212, https://doi.org/10.1086/339871
[17] C. Wennerås, Infections with the tick-borne bacterium Candidatus Neoehrlichia mikurensis, Clinical Microbiology and Infection, Volume 21, Issue 7, 2015, Pages 621-630, ISSN 1198-743X, https://doi.org/10.1016/j.cmi.2015.02.030
[18] Nadeem M, Tafader A, Markley JD, Bajaj JS. Liver manifestations of tick-borne diseases. Clin Liver Dis (Hoboken). 2023 Mar 20;21(4):111-116. PMID: 37197220; PMCID: PMC10184991
We hopen van harte dat je (een beetje) geholpen bent met onze informatie. Stichting Tekenbeetziekten is een ongesubsidieerde vrijwilligersorganisatie en deze website kan alleen maar bestaan bij gratie van donateurs. Jij kunt ervoor zorgen dat deze informatie betrouwbaar en up-to-date blijft door een kleine gift over te maken of ons te machtigen eens of tweemaal per jaar een vast bedrag van je bankrekening af te mogen schrijven. Waarvoor alvast veel dank.
