Het Krim-Congovirus

Wat is het Krim-Congo virus?

Hoewel het Krim-Congo virus niet voorkomt in Nederland, is het toch belangrijk hier aandacht aan te besteden omdat het vóórkomt in vakantielanden en steeds vaker in Europa voorkomt, vanwege het uitbreidende verspreidingsgebied van de Hyalomma teek, de belangrijkste overdrager (vector) van dit virus, en tot slot omdat zowel het WHO* als ZonMW** het virus een pandemische potentie heeft toegekend [9, 10].

Het Krim-Congovirus veroorzaakt hemorragische koorts; een acuut en zeer ernstig multisysteem ziektebeeld met koorts, bloedingen en shock. Gemiddeld overlijdt 5-40% van de patiënten aan deze infectie. In het Engels heet het Crimean Congo Hemorragian Fever (CCHF)*.

Waar komt het Krim-Congo virus voor?

Krim-Congo hemorragische koorts komt voor in grote delen van Afrika, de Balkan, het Midden-Oosten en West- en Zuid-Centraal Azië.

(In onderstaande figuur is Nederland 'grijs' maar inmiddels zijn Hyalomma teken aangetroffen in Nederland, zie volgende paragraaf).

In Europa zijn patiënten gemeld in: Albanië, Armenië, Bulgarije, Georgië, Griekenland, Kazachstan, Kosovo, delen van Rusland, Servië, Spanje, Turkije en Oekraïne, waarvan in Turkije het grootste aantal. Het virus neemt toe in de Balkanlanden en Turkije. Volgens de WHO is de ziekte endemisch ten zuiden van de 50e noorderbreedte graad (dus met het grootste deel van Luxemburg en Frankrijk, en een deel van Belgie en Duitsland) [WHO, factsheet May 2022]. Zo hebben in Spanje tussen 2013 en 2024, 17 mensen de ziekte opgelopen, 0-4 per jaar. Van deze patienten zijn er 6 overleden [11].

Krim-Congo koorts wordt binnen de endemische gebieden vooral opgelopen door herders, veehouders, slagers, veeartsen, militairen en verpleegkundigen.

Andere besmettelijke virussen die ook hemorragische koorts veroorzaken, zijn onder meer het ebolavirus, het denguevirus (knokkelkoorts), en het gelekoortsvirus.

Aanwijzingen voor het virus in Frankrijk

Volgens een risico-analyse uit 2021 zijn Frankrijk en Italie het meest risico-gevoelig voor introductie van het virus [12].

Ondanks dat er nog geen (sterf)gevallen zijn, is men in Frankrijk bezorgd en publiceerde Anses (het Franse RIVM) in mei 2023 een bijzonder uitgebreide risico-analyse over subsoorten van Hyalomma teken en Krim-Congo [13]. In midden-Frankrijk zijn ter hoogte van Lyon alreeds in 1987 bij 2.5% van 1000 bloedmonsters antistoffen tegen Krim-Congo aangetroffen bij mensen [17]. Op Corsica is 10% van het rundvee seropositief [13] en recentelijk is in Zuid-Frankrijk eveneens het virus aangetroffen in teken die van rundvee afkomen [14].

Voorspelling voor Nederland

Een studie uit 2020 voorspelt op basis van geografische informatiesystemen (GIS), geostatistische analyses en ruimtelijk continue gegevens de Nederlandse regio's met geschikte ecologische omstandigheden voor endemische circulatie [29]. Migrerende vogels vanuit Afrika of het Middellandse Zee gebied, weinig neerslag en hoge gemiddelde temperatuur, 'beschikbaarheid' van vee en geschikte omstandigheden voor de Hyalomma teek, zijn daarbij factoren. Introductie wordt daarbij verwacht van de Zeeuwse provincie in een lijn naar de provincie Groningen; het daadwerkelijk vestigen alleen in het zuiden van Nederland.

Zie hier de kaart voor de verwachte introductie:

https://cdn.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/blobs/cce2/7488554/ec66981880a9/13071_2020_4339_Fig3_HTML.jpg

Zie hier de kaart voor de verwachte vestiging:

https://cdn.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/blobs/cce2/7488554/96d81bfd654a/13071_2020_4339_Fig7_HTML.jpg

Hoe kan je het Krim-Congo virus krijgen?

Een beet van de Hyalomma teek

De belangrijkste manier van overdracht van het Krim-Congo virus is een beet van een besmette Hyalomma teek; een reuzenteek die ook bekend is als de Middellandse Zee-teek. De Hyalomma teek wordt ook wel de ‘horrorteek' genoemd vanwege de grootte (2x een schapenteek), het gedrag van de teek en de ernst van Krim-Congo koorts. Meer over deze teek lees je hier.

Hyalomma marginatum, een reuzenteek

Het Krim-Congo virus is ook aangetoond in andere tekensoorten die in bovengenoemde gebieden voorkomen. Of andere tekensoorten het virus ook kunnen overdragen is nog onduidelijk [3].

De Hyalomma teek leeft van oorsprong niet in Nederland, maar wordt de laatste jaren herhaaldelijk meegebracht door trekvogels, wilde hoefdieren of bij de import van vee, waardoor hij in Nederland ook wordt aangetroffen; tussen 2005 en 2009 drie keer, in 2012 één keer, in 2018 één keer, in 2019 elf keer, in 2020 vijf keer en in 2021 twee keer (op basis van meldingen). Door klimaatverandering vormt Nederland een risicogebied waar de Hyalomma teek zich kan gaan vestigen [3,4,5]. De Hyalommateken die in Nederland zijn gevonden waren niet besmet met het Krim-Congo virus. Wel droeg één van de teken Rickettsia bij zich.

Geografische verspreiding van de Hyalomma teek in Europa

Vooral vee wordt door de Hyalomma teek gebeten, mensen in mindere mate. Vee en andere gewervelde dieren worden gewoonlijk niet ziek van het Krim-Congo virus. Ook op paarden worden in Duitsland al sinds 2017 Hyalomma teken aangetroffen [15] en in Nederland tussen 2018 en 2020 eveneens 15 keer op paarden [16].

Na besmetting dragen dieren het virus tijdelijk bij zich en de teken die zich vervolgens in het dier vastbijten kunnen het virus krijgen. De Hyalomma teek blijft over het algemeen als larve en nimf op dezelfde gastheer zitten. Het virus kan in alle levensstadia van de Hyalomma teek doorgegeven worden en voortbestaan.

Lees hier meer over hoe een tekenbeet te voorkomen.

Overdracht van mens op mens en van dier op mens

Het Krim-Congo virus is zeer besmettelijk van mens op mens en van dier op mens. Contact met weefsels en lichaamsvloeistoffen van patiënten, zoals bloed en braaksel, leidt vaak tot besmetting waarbij de overdracht kan plaatsvinden via intacte huid en slijmvliezen. Onder omstandigheden waarbij aerosolen ontstaan, zoals bij bepaalde medische procedures en bij bewerkingen van materiaal in het laboratorium, komt overdracht via de lucht ook voor.

Daarnaast leidt contact met bloed en weefsel van dieren die het virus bij zich dragen vaak tot besmetting, zoals bij het slachten van vee. Er zijn ook patiënten gemeld die het virus opliepen na het drinken van rauwe melk van besmette dieren.

Maar ook door het pletten van een besmette Hyalomma teek tussen de vingers kan het virus worden overgedragen [6].

Wat zijn de symptomen?

Bij een deel van de mensen verloopt een infectie met het Krim-Congo virus mild of zonder symptomen. Echter bij de meeste mensen ontstaat hemorragische koorts; een acuut en zeer ernstig ziektebeeld met koorts, bloedingen en shock.

Het verloop van Krim-Congo koorts

Kenmerkend voor virale hemorragische koorts is het multisysteem ziektebeeld waarbij het algehele bloedvatenstelsel beschadigd raakt en het vermogen van het lichaam om zichzelf te reguleren wordt aangetast, vaak gepaard gaande met bloedingen.

De ziekte begint met koorts en griepachtige verschijnselen zoals algeheel ziek voelen, koude rillingen, spierpijn, spierzwakte, spiertrekkingen, gewrichtspijn, rugpijn, stijve nek en nekpijn, hoofdpijn, oogpijn, gebrek aan eetlust, buikpijn, braken, diarree, keelpijn, hoesten, bloedarmoede, haaruitval en gezwollen lymfeklieren. Daarnaast worden symptomen gemeld als sufheid, duizeligheid, snelle hartslag of hartritmestoornissen, abnormale gevoeligheid voor licht en later hevige stemmingswisselingen en verwardheid, gevolgd door slaperigheid, depressie en vermoeidheid [6, WHO Factsheet].

Doorgaans na ongeveer vier dagen ontstaan bij de meeste patiënten hemorragische symptomen; onderhuidse en inwendige bloedingen, de zogenaamde hemorragieën. De bloedingen kunnen zich onder meer uiten in geelzucht, een vergrote lever en milt, verhoogde leverenzymen door leverschade, hartontstekingen, bloedvatontstekingen (vasculitis), bloeduitstortingen, bloedneuzen, bloed braken, flauwvallen, beroerte, coma, zwarte ontlasting en weefselzwelling.

Dit gaat gepaard met afsterving van weefsels en organen wat bij een aanzienlijk deel van de patiënten leidt tot algeheel orgaanfalen (zoals congestief hartfalen) en shock. Deze acute fase duurt over het algemeen twee tot drie weken waarin veel mensen (5-40%) aan deze ziekte overlijden [18-24, 26]. Ook zijn er risico's voor het ongeboren kind tjidens zwangerschap [24].

Herstelfase en daarna

Gedurende de herstelfase worden vaak restverschijnselen zoals aantasting van het zenuwstelsel (polyneuropathie), hoofdpijn, verminderd zicht en gehoorverlies gezien. Een groot percentages van de overlevers heeft daarna posttraumatische symptomen (PTSS) [25]. Naar deze restklachten, die langdurig kunnen aanhouden, is nog onvoldoende onderzoek gedaan.

Waarom is het verloop zo ernstig?

Het virus onderdrukt het aangeboren immuunsysteem waardoor het verloop zo ernstig is [27, 28]. Onderzoek naar de pathogenese vind vooral plaats in het kader van het vinden van een werkzaam vaccin, door de immuunreactie van overlevenden te vergelijken met die van de overledenen.

Hoe wordt de diagnose gesteld?

Diagnostiek van Krim-Congo hemorragische koorts gebeurt door een antigeentest, moleculair onderzoek of een antistoffentest. Onderzoek kan worden gedaan op weefsel, bloed of andere lichaamsvloeistoffen.

Met een antigeentest kunnen stukjes van het virus (antigenen) worden aangetoond. Met moleculaire diagnostiek kan genetisch materiaal van het virus worden aangetoond. En bij een antistoffentest (serologie) wordt bepaald of de patiënt antistoffen heeft tegen het virus. Patiënten die aan dit virus overlijden, hebben gewoonlijk geen meetbare antistoffenrespons.

In Nederland wordt de diagnostiek enkel uitgevoerd in het WHO Reference and Research Centre for Arboviruses and Hemorrhagic Fever Viruses, Erasmus MC Rotterdam, Afdeling Virologie.

Meldingsplicht van virale hemorragische koorts

Voor het Krim-Congo virus geldt een meldingsplicht (groep A) bij de GGD, zodat tijdig maatregelen kunnen worden genomen om verdere verspreiding te voorkomen.

Wat is de behandeling?

Er is geen gevalideerde, effectieve behandelmethode beschikbaar voor Krim-Congo hemorragische koorts. Behandeling bestaat uit ondersteunende intensieve medische zorg. Daarnaast wordt een bepaald antiviraal middel ingezet. Als dit wordt ingezet voordat de hemorragische fase aantreedt, kan het de bloedingen voorkomen. Er is succes gemeld met dit middel, maar de resultaten zijn wisselend, de werking is niet goed aangetoond en gestandaardiseerd klinisch onderzoek ontbreekt. Verder onderzoek naar behandelingsopties is dringend nodig.