Please 5+

Een vooruitstrevend onderzoek van start - Toelichting in 12 punten

10 februari 2021

Introductie

Met 1.1 miljoen tekenbeten per jaar, komen er elk jaar in Nederland naar schatting 2.500 mensen bij die langdurig klachten houden door de ziekte van Lyme.
In 2010 hebben onderzoekers van het Radboudumc onderzoek gedaan onder een groep chronisch zieke Lymepatienten waarin, naast het onderzoek of een langer protocol van standaard voorgeschreven antibiotica effect heeft, ook gekeken is naar de kwaliteit van leven. Daaruit werd geconcludeerd dat deze kwaliteit zeer laag was en vergelijkbaar met patiënten met kanker of reuma.
In 2018 hebben patiëntvertegenwoordigers van de Lymevereniging en Stichting Tekenbeetziekten voorgesteld om een follow-up van dit onderzoek te doen om te kijken hoe de chronische klachten zich hebben ontwikkeld na 8 jaar en hoe de impact daarvan is op de kwaliteit van leven en de mogelijkheid om deel te nemen aan het arbeidsproces.
In 2019 hebben deze patiëntvertegenwoordigers Kees Niks, Irma Beate en Diana Uitdenbogerd, in samenwerking met onderzoekers van het Radboudumc, Universiteit Leiden en Amsterdam UMC de Medische Inspiratorprijs (ZonMw) gewonnen, een prijs voor de meest inspirerende samenwerking tussen patiënten en onderzoekers, waardoor het vervolgonderzoek Please5+ kon starten.

Er wordt naast de kwaliteit van leven deze keer ook gekeken naar de arbeidsparticipatie en de effecten van behandelingen die patiënten zelf hebben gezocht en gevolgd.

1. Filmpje

Er is een introductiefilmpje gemaakt over het onderzoek. Zie hierboven onder Medische Inspirator Prijs. Professor Bart-Jan Kullberg van het Radboudumc zegt hierin over patiënten met langdurige klachten: "Je staat als dokter machteloos. We weten niet hoe we ze beter kunnen maken."
Voorzitter van de Lymevereniging Fred Verdult zegt hierover: “Ik heb voor zover ik me kan herinneren nog niet eerder gehoord dat een arts van een academisch ziekenhuis zo eerlijk het probleem benoemt. Erkenning van het gebrek aan kennis en behandelingsmogelijkheden is een belangrijke stap in onze marathon om te komen tot verbetering.”
En daar zijn we het bij Stichting Tekenbeetziekten helemaal mee eens.

2. Kwaliteit van Leven

De PLEASE-deelnemers worden net als in het eerste onderzoek, onderzocht op Kwaliteit van Leven en dan vooral of dit ten opzichte van het eind van het vorige onderzoek veranderd is. In het onderzoeksvoorstel staat onder andere:
“Patiënten met persisterende Lymeklachten hebben een ernstige ziektelast en zeer slechte kwaliteit van leven, zoals vastgesteld in de PLEASE studie. Het mechanisme hiervan is niet opgehelderd. Persisterende infectie is bij de meerderheid van patiënten met de huidige testmethoden niet aangetoond, maar buiten studieverband melden veel patiënten verbetering door langdurige antibiotica of complementaire behandelingen in binnen- of buitenland." ”Over het lange-termijnbeloop van persisterende Lymeklachten is weinig bekend.” (…) “Ook over de lange-termijn impact van chronische Lymeklachten op arbeidsgeschiktheid en werk zijn geen studies.”
De 280 patiënten uit PLEASE ondergaan daartoe dezelfde batterij van meetmethoden om kwaliteit van leven te meten als in de eerdere studie, aangevuld met metingen van arbeidsgeschiktheid.

3. Arbeidsongeschiktheid

Ook naar de lange termijn impact van chronische Lyme-klachten op arbeidsgeschiktheid en werk zijn geen eerdere studies gedaan (zie vorig citaat). Door patiënten wordt dit als een groot probleem ervaren tijdens gesprekken met bedrijfs- en verzekeringsartsen en instanties als het UWV. Ook is nog nooit berekend wat de ziekte van Lyme de Nederlandse maatschappij door uitkeringen voor arbeidsongeschiktheid kost.
Een beschrijving van de impact van chronische Lyme op arbeidsgeschiktheid, is weer belangrijke informatie voor diagnostiek en begeleiding door bedrijfs- en verzekeringsartsen. En een berekening van de maatschappelijke kosten door arbeidsongeschiktheid en impact op werk op lange termijn zal een belangrijke impuls geven voor meer behandelonderzoek.

4. Aanvullende behandelingen

Onderzocht zal worden of aanvullende behandelingen verschil gemaakt hebben in kwaliteit van leven en arbeidsgeschiktheid. Daartoe hebben de patiëntvertegenwoordigers een vragenlijst opgesteld en worden focusgroepen gehouden. Het betreft een breed scala aan mogelijke behandelingen: langdurig antibiotica (AB), behandeling in buitenland, complementaire behandelingen, leefstijl/voedingsaanpassingen, revalidatie of psychologische ondersteuning. Klachten, patiëntkenmerken, ziektekenmerken, zelfmanagement en uitkomstverwachtingen worden daarvoor gerelateerd aan de gerapporteerde behandelingen. Voor behandelingen die bij een belangrijk deel van de patiënten tot gunstige effecten heeft geleid, worden in focusgroepen inzichtelijk verzameld naar de aard van de succesvolle behandelingen, en de mogelijkheden en barrières om deze beschikbaar te maken in de reguliere zorg. De uitkomsten uit de vragenlijsten kunnen een leidraad zijn om in de toekomst patiënten te identificeren, die mogelijk ook nut hebben bij een bepaalde behandeling en daarmee kunnen we proberen een zogenaamd ‘tentatief beslismodel’ vorm te geven. Het voornemen om te komen tot zo’n beslismodel wordt al genoemd in het ZonMw Actieplan Lymeziekte uit 2016. ‘Tentatief’ betekent dat het behandeladvies ‘uitproberend’ of ‘op proef’ zal gaan.

5. Vragenlijsten van Horowitz en Fallon

De Please-patiënten krijgen ook de MSIDS vragenlijst van Horowitz voorgelegd. Hiermee willen we de chronische Lymeklachten beter in kaart brengen. Er zal gezocht worden naar meer aanknopingspunten om de ziekte van Lyme en het lange termijn klachtenpatroon beter te herkennen (hetgeen input voor aanpassing van de huidige ziekte-definitie kan zijn). Ook wordt de GSQ-30 vragenlijst van Fallon voorgelegd, deze is bedoeld om in de artsenpraktijk een beter beeld van de symptoombelasting te krijgen.

6. Verdiepend: wat betekent het om Lyme-patiënt te zijn?

Een aselecte groep van patiënten wordt geïnterviewd over hun ervaringen als Lyme-patiënt, met voor de chronische Lymepatiënt belangrijke thema’s als arbeidssituatie, mantelzorg, zelfzorg en zorg voor anderen, sociale relaties en behandelingen die invloed hebben op langetermijn-uitkomsten. Ook een unieke registratie!

7. Heranalyse data

In het PLEASE5+ onderzoek zal de huidige kwaliteit van leven worden gerelateerd aan de ernst en de duur van de klachten ten tijde van het PLEASE onderzoek. Dit is een belangrijke analyse omdat de ervaring leert dat langer onbehandeld zijn het moeilijker maakt vooruitgang te boeken. Het is dus goed om de patiënten niet ‘op één hoop te gooien’ maar onderscheid te maken naar diagnosetijd en ernst van de klachten bij het vaststellen of bepaalde behandelingen helpen.

8. Bloedonderzoek en urinemonsters

In de eerste PLEASE studie werd geen bloed onderzocht op immunologische en metabole parameters die mogelijk van invloed zijn op chronische ziekte. De afgelopen 5 jaar zijn zeer veel geavanceerder technieken beschikbaar gekomen om chronische ontsteking en immunologische en metabole invloeden te bestuderen als mogelijke determinanten van chronische ziekte. Met dit onderzoek wordt de kans benut de deelnemers te vragen bloed- en urinemonsters af te staan voor deze analyses. Met het huidige budget kan een deel van de beoogde analyses worden gedaan. Hiermee zal een start worden gemaakt. Daarnaast worden monsters opgeslagen voor als er in de toekomst nieuwe technieken beschikbaar komen.

9. Wat doen de patiëntvertegenwoordigers in het onderzoek?

De kernvraag van het onderzoek bedenken en professionals erbij zoeken; met de onderzoekers het plan uitwerken en opschrijven; de pitch bij ZonMw; het volgen van een cursus voor een filmscript en het voeren van campagne voor de ZonMw Medische Inspirator Prijs; het samenstellen van een klankbordgroep (een adviesgroep voor de patiënt-vertegenwoordigers) en met de onderzoekers uitwerken van de ARBO- en behandelvragenlijsten.
Daarnaast nog het via social media vragen van input voor de interviews; de interviewscripts; het uitproberen van de interviewscripts; het mede-voorbereiden van de focusgroepen; het mee-analyseren van verzamelde gegevens; en uiteindelijk de mede-publicatie van de resultaten.

10. Wat wordt er niet gedaan?

Vaststellen of een bepaalde behandeling daadwerkelijk werkt. Daar is een ander type onderzoek voor nodig. Ook wordt chronische Lyme-infectie niet afgeschreven als mogelijke ziekteoorzaak als andere typen behandelingen dan langdurige antibiotica-protocollen (zover men die heeft kunnen volgen) verbetering in de levenskwaliteit blijken te geven.

11. Wat zijn de valkuilen?

De groep van 280 PLEASE-deelnemers moesten voldoen aan hele specifieke criteria, bijvoorbeeld met betrekking tot ziektegeschiedenis, om aan het eerdere onderzoek mee te kunnen doen. Daardoor is deze groep geen volledige afspiegeling van de hele groep Lymepatiënten, bijvoorbeeld die met kortere ziekteduur. Ook kan het zijn dat de deelnemers in de studie minder geneigd zullen zijn geweest om na het eerdere onderzoek bepaalde nieuwe behandelingen te proberen, of hier geen kans toe hadden, en niet iedereen heeft dezelfde verdere AB behandeling kunnen uitproberen. Langdurige AB is een generaliserend begrip waar alle soorten behandelingen onder kunnen vallen, qua soort antibiotica, combinatie, dosering en lengte, maar ook nieuwe AB. Het is echter wel een heel duidelijk gedefinieerde groep, waardoor de resultaten hieruit wel betrouwbaar iets kunnen zeggen over deze groep.

Daarom zal er, naast de focusgroep gesprekken die gehouden worden met PLEASE5+ deelnemers, met de Lymevereniging en Stichting Tekenbeetziekten een focusgroep worden georganiseerd met mensen die met langere AB zijn opgeknapt, die niet aan PLEASE hebben deelgenomen. Daarin worden o.a. de voorwaarden besproken waaronder lange AB mogelijk zou kunnen werken. Bovendien wordt bekeken of het mogelijk is om enkele vragenlijsten uit het Please 5+ onderzoek ook is het plan om een extra vragenlijst over behandelingen uit te zetten onder patiënten die niet mee hebben gedaan aan de Please studie.

12. Waarom is dit onderzoek belangrijk?

Ten eerste omdat lange termijn follow-up van Lymepatiënten nieuw is en zal leiden tot meer begrip voor de impact op lange termijn van chronische Lyme op mensenlevens.
Ten tweede omdat het in de Please-studie om geregistreerde Lymepatiënten gaat die langdurige klachten hebben. Het is qua diagnose en klachten een goed beschreven en dus unieke patiëntengroep.
Ten derde omdat naar schatting de helft of meer van de patiënten na de Please-studie aanvullende reguliere EN complementaire behandelingen ondergingen, met onbekende uitkomsten. Het is zeer bijzonder dat we na een goede ‘nulmeting’ de effecten van diverse behandelingen op lange termijn kunnen onderzoeken.
Ten vierde omdat de kwaliteit van leven van Lymepatiënten met chronische ziekte even slecht is als van patiënten met kanker of andere chronische ziekten, en de klachten een grote impact op arbeidsparticipatie hebben. Internationaal is er (formeel) weinig bekend over het lange-termijnbeloop van chronische Lyme-klachten. Er kan met deze studie een bijdrage geleverd worden aan de herkenning van chronische Lyme-klachten door artsen en instanties.
Ten vijfde omdat deze lange-termijn follow-up kan bijdragen aan de ontwikkeling van belangrijke diagnostische tools om prognose en behandelrichting van patiënten met chronische Lyme-klachten te bepalen.

We denken dat PLEASE5+ een volledig en genuanceerd vervolgonderzoek is.